Sténose carotidienne de haut grade asymptomatique : quelle stratégie ?

La sténose carotidienne est la cause d’environ 11% des accidents vasculaires cérébraux (AVC) à l’échelle mondiale. Les résultats d’anciens essais contrôlés randomisés sont en faveur d’un bénéfice de l'endartériectomie carotidienne en prévention de l’AVC, que la sténose carotidienne soit symptomatique ou non. Néanmoins, le risque d’AVC secondaire à une sténose carotidienne a diminué depuis la fin de ces premiers essais, en raison d’une amélioration majeure du traitement médical. Aucun essai randomisé achevé à ce jour n’a comparé la pose d’une endoprothèse carotidienne à un traitement médical intensif seul (avec contrôle agressif des facteurs de risque cardio-vasculaires) chez les patients porteurs d’une sténose carotidienne asymptomatique, c’est-à-dire en prévention primaire. L'étude CREST-2 (Carotid Revascularization and Medical Management for Asymptomatic Carotid Stenosis Trial) actuellement en cours, débutée en 2014 et approuvée par le National Institute of Neurological Disease and Stroke, intègre deux essais randomisés parallèles dont l’objectif est de déterminer si la revascularisation offre un avantage au-delà du contrôle agressif des facteurs de risque. Elle compare le traitement médical intensif seul à (1) l'endartériectomie carotidienne associée au traitement médical et à (2) l’angioplastie-stenting carotidienne associée au traitement médical. CREST-2 devrait se terminer en 2025, sous réserve d’un éventuel retard lié à la pandémie.

Keyhani S, et al. (2022), dans la revue Stroke, rapportent les résultats d’une étude de cohorte rétrospective de grande ampleur portant sur 219 979 patients ≥ 65 ans au sein de la US Veterans Health Administration, ayant bénéficié d'une imagerie carotidienne (échographie, angio-TDM ou angio-IRM) entre 2005 et 2009 pour une sténose carotidienne ≥ 70% asymptomatique. Deux groupes au sein de cette cohorte ont été constitués : 2 509 patients traités médicalement, appariés à 551 patients traités par angioplastie stenting dans l’année suivant l’imagerie réalisée. Tous ont été suivis 5 ans. L’objectif était ainsi d’estimer, via des courbes de Kaplan-Meier pondérées, le risque d’AVC qu’il soit fatal ou non, en fonction de la prise en charge thérapeutique réalisée. Les patients ont été exclus s’ils avaient dans les 6 mois précédant l’examen d’imagerie un antécédent d’AVC/AIT ou d’intervention sur la carotide, ou bien s’ils présentaient une contre-indication opératoire. Il a également été tenu compte des décès non liés aux AVC, en tant que risques concurrents. 

L’âge moyen était de 73,7 ans dans le groupe angioplastie stenting, 73,9 ans dans le groupe traitement médical. Dans les deux groupes, la population était largement masculine (> 98%). Le taux observé d'AVC ou de décès (complications périopératoires) dans les 30 jours dans le groupe angioplastie stenting était de 2,2%. Le risque ajusté à 5 ans d'accident vasculaire cérébral (fatal ou non) était similaire dans les deux groupes : 6,9% chez les patients ayant bénéficié d’une endoprothèse, 7,1% chez les patients ayant bénéficié d’un traitement médical (différence de risque : -0,1% [IC 95% : -2,6 % - 2,7 %]). Dans une analyse intégrant le risque concurrent de décès, la différence de risque entre les deux groupes est restée non significative.

Dans cet échantillon certes d’effectifs modestes d'hommes âgés présentant une sténose carotidienne ≥ 70% mais asymptomatique, les auteurs soulignent «l’absence d’avantage significatif de l’angioplastie stenting par rapport au traitement médical seul pour améliorer la survie sans AVC. Les différences entre les deux prises en charge thérapeutiques après 5 ans de suivi étaient inférieures au risque initial de complications périopératoires observées dans l’étude (2,2%).» Des études randomisées sont indispensables pour confirmer ces résultats. Patientons jusqu’aux conclusions de CREST-2…