Angor stable : Coroscanner ou coronarographie ? Résultats de l’essai randomisé DISCHARGE.

Le gold standard reste la coronarographie, mais le coroscanner est une alternative diagnostique précise et non invasive pour l’évaluation de la cardiopathie ischémique stable. L'étude comparative de l’efficacité de l'angiographie coronarienne et de la tomodensitométrie sur la réduction des événements cardiovasculaires majeurs a été récemment réalisée au cours d’un essai clinique randomisé de grande ampleur, publié dans The New England Journal of Medicine.

L’essai DISCHARGE (Diagnostic Imaging Strategies for Patients with Stable Chest Pain and Intermediate Risk of Coronary Artery Disease) compare la tomodensitométrie et la coronarographie en tant que stratégie diagnostique initiale de maladie coronaire chez plus de 3500 patients. Ces patients, inclus entre 2015 et 2019, âgés d’au moins 30 ans, présentaient des douleurs thoraciques chroniques stables associées à une probabilité clinique prétest intermédiaire (10 à 60%) de lésions coronariennes significatives. La probabilité prétest de maladie coronaire a été évaluée selon un score intégrant des critères cliniques tels que l'âge, le sexe et le type de douleur thoracique. Les patients ont été randomisés en deux groupes : coroscanner ou coronarographie. L’étude était multicentrique (16 pays européens). Le critère principal concernait les événements cardiovasculaires indésirables majeurs (décès d’origine cardiovasculaire, infarctus du myocarde ou accident vasculaire cérébral) sur la période de suivi de 3,5 ans. Les critères secondaires incluaient les complications liées à l'intervention (jusqu’à 48 heures suivant l’examen) et la survenue d’angor au cours des 4 dernières semaines de suivi. Les patients pour lesquels le diagnostic de coronaropathie obstructive a été mis en évidence ont été traités selon les guidelines européennes.

Le suivi était complet pour 3523 (98.9%) des 3561 patients inclus. Cinquante six pour cent étaient des femmes. Au terme du suivi, l’incidence des évènements du critère principal n’était pas significativement différente entre les deux groupes : 38 des 1808 patients (2,1%) randomisés dans le groupe coroscanner ont présenté des événements cardiovasculaires majeurs, versus 52 des 1753 patients (3,0%) ayant bénéficié d’une coronarographie (HR : 0,70 ; [IC]95% : [0,46 - 1,07] ; p=0,10). Un angor au cours des 4 dernières semaines de suivi a été signalé chez 8,8% des patients du groupe coroscanner et chez 7,5% de ceux du groupe coronarographie (RR : 1,17 ; [IC]95% : [0,92 - 1,48]). En revanche, les complications majeures liées à l'intervention étaient moindres après coroscanner : 9 patients (0,5%) versus 33 (1,9%) (HR : 0,26 ; [IC]95% : [0,13 - 0,55]). A noter enfin, bien qu’il n’y ait pas de différence dans les deux groupes sur l’incidence d’événements cardiovasculaires majeurs, la fréquence des procédures de revascularisation coronarienne était malgré tout significativement plus faible dans le groupe coroscanner versus coronarographie (256 patients (14,2%) vs 315 patients (18,0%) ; HR : 0,76 ; IC95% : [0,65 - 0,90]).

Ainsi, chez les patients initialement orientés vers un centre de coronarographie en raison d’un angor stable et d'une probabilité clinique prétest intermédiaire de coronaropathie, le risque d'événements cardiovasculaires majeurs était similaire après coroscanner ou angiographie coronarienne, et les complications majeures liées à la procédure étaient moindres après coroscanner.