Press reviews


2022-05-19

Tests d’observance thérapeutique dans la prise en charge de l’hypertension artérielle

Cardiology and Vascular Medicine Urology-nephrology

La non-observance des traitements antihypertenseurs est relativement fréquente, avec un taux atteignant jusqu’à 30 à 50%, en particulier chez les patients souffrant d'une hypertension apparemment résistante au traitement. En effet, l'exclusion de la non-adhésion thérapeutique est nécessaire au diagnostic d’hypertension artérielle résistante*. La non-observance augmente de façon quasi-linéaire avec le nombre de médicaments antihypertenseurs prescrits, passant de 10 % en cas de monothérapie à environ 70-80 % chez les patients pour lesquels ont été prescrits six médicaments. La recherche systématique de la non-observance est bien entendu recommandée, à l’aide de méthodes d’évaluation objectives et réalisables. De nouvelles méthodes de test d'observance par analyse chimique ont été développées. La technique utilise généralement la chromatographie en phase liquide couplée à la spectrométrie de masse en tandem (LC-MS/MS) pour détecter les médicaments dans différents échantillons sanguins et/ou urinaires. Les sociétés savantes European Society of Cardiology et European Society of Hypertension indiquent que ces tests sont "très prometteurs mais ne sont pas largement disponibles".

Cette revue publiée dans le journal Hypertension a pour objectif de décrire les principes de ce test d’observance chez les patients hypertendus, associés à un ensemble de recommandations pragmatiques approuvées par the European Society of Hypertension, à destination des spécialistes de l’HTA souhaitant éventuellement développer ces tests au sein de leur centre. Ainsi les auteurs recommandent la réalisation du test dans deux cas de figure. En premier lieu chez les patients présentant une hypertension artérielle résistante, précocement avant de procéder à des examens coûteux, à l’intensification du traitement et/ou à des procédures interventionnelles, cette approche s'étant avérée rentable. Le test est par ailleurs recommandé chez les patients sous bithérapie antihypertensive, ayant une baisse de la pression artérielle systolique < 10 mm Hg suite à l'ajout du second traitement antihypertenseur.
L’obtention d’un consentement oral avant réalisation du test est recommandé, idéalement le jour du prélèvement, pour éviter toute influence les jours précédant le test (biais de l’observance «blouse blanche»). Sur la base des médicaments prescrits au Royaume-Uni, dans l'Union Européenne et aux États-Unis, ont été listés les 20 à 24 médicaments les plus fréquemment prescrits (> 95 % des prescriptions à visée anti-hypertensive), pouvant être inclus dans le panel de tests. Il est impératif de discuter des résultats avec le patient. Les tests d’observance peuvent ne constituer que l'étape initiale du processus d’évaluation de l'observance, car des mesures répétées pour un même patient peuvent être nécessaires. Sont par ailleurs abordées dans cette revue les questions liées aux modalités de prélèvement des échantillons, au transport, à la stabilité, aux avantages respectifs du type d’échantillon testé, des tests qualitatifs versus quantitatifs etc.

La validation et la mise en œuvre du test permettront de répondre à des besoins cliniques non satisfaits, d'identifier les véritables cas de résistance au traitement, de réduire l'escalade thérapeutique injustifiée et in fine de prévenir les événements cardiovasculaires évitables. Les auteurs précisent des thématiques justifiant des recherches complémentaires, telles le nombre de tests nécessaires, l'impact de ces tests sur l’observance ultérieure, et la corrélation avec les résultats cliniques à long terme.

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Source(s) :
https://www.ahajournals.org/doi/epub/10.1161/HYPERTENSIONAHA.121.17596 ;

2022-05-12

Obesity in Europe, an alarming report by the WHO

Endocrinology and metabolism Public health and social medicine

Nearly two-thirds of adults and one in three children in WHO's European member countries are overweight or obese, and these rates are increasing, the WHO warns in its new Obesity Report 2022. As a result, "none of the 53 Member States in the region is currently on track to meet the WHO global NCD target of halting the rise in obesity by 2025. Without recalling the health consequences in terms of morbi-mortality (4th rank of mortality risk factors after hypertension and smoking), particularly cardiovascular and metabolic, oncological (no less than 13 neoplasia related to obesity). Obesity could overtake smoking as the main risk factor for preventable cancer in the coming decades and could be directly responsible for at least 200,000 new cases of cancer per year in the region. Overweight and obesity are also the leading risk factor for disability, accounting for 7% of total years lived with disability in Europe.

According to the report, the prevalence of obesity among European adults is higher than any other WHO region, after America. The most recent data highlight that overweight and obesity are responsible for more than 1.3 million deaths worldwide each year, or more than 13% of overall mortality in the region, although these figures may be underestimated. Prevalence levels are higher in men (63%) than in women (54%), in patients with low levels of education, and in the highest income, Mediterranean and Eastern European countries.
The Covid-19 pandemic has unsurprisingly accelerated this. Patients with obesity are at greater risk of severe SARS-CoV-2 infection, and many of these patients have experienced disruptions in access to dedicated obesity services. In addition, there is evidence that individuals have been more exposed to the risk factors for obesity, physical inactivity, or unbalanced diet. 
 
The report recommends a series of interventions and policy options for Member States. Obesity is a complex, multifactorial disease that requires specific management. Interventions must be comprehensive, reaching individuals across the lifespan, and targeting inequalities. Dr. Hans Henri P. Kluge, WHO Regional Director for Europe says, "By creating more supportive environments, encouraging health investments and innovation, and developing strong and resilient health systems, we can change the trajectory of obesity in the region." WHO recommends a comprehensive set of interventions, "a single policy will not work," adds Dr. Kremlin Wickramasinghe, head of WHO's European Office for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases, and the originator of this European report. "Restricting the marketing of unhealthy foods to children, taxing sugar-sweetened beverages, and improving the health system response to obesity management are currently among the most actively discussed areas for action in the WHO European Region."

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Source(s) :
World Health Organization, 3 may 2022. Obesity causes cancer and is major determinant of disability and death, warns new WHO report ; World Health Organization, 3 may 2022. New WHO report: Europe can reverse its obesity “epidemic. ;

2022-05-05

Toxines urémiques et mortalité cardiovasculaire dans l’insuffisance rénale chronique d’origine diabétique

Cardiology and Vascular Medicine Endocrinology and metabolism Urology-nephrology

Les maladies cardio-vasculaires sont indéniablement une cause majeure de morbi-mortalité chez le patient présentant une maladie rénale chronique (MRC) a fortiori d’origine diabétique. Néanmoins, à eux-seuls, les facteurs de risque cardio-vasculaires traditionnels ne suffisent pas à expliquer la physiopathologie et ce surrisque. Si l’accumulation de certaines toxines urémiques, en particulier la trimethylamine-N-oxide (TMAO), l’asymetric dimethyl arginine (ADMA) et la symetric dimethylarginine (SDMA), a été associée aux évènements cardio-vasculaires en cas d’insuffisance rénale terminale au stade de suppléance rénale, les données sont en revanche limitées chez le patient diabétique avec insuffisance rénale chronique au stade moins avancé. La SDMA et l'ADMA proviennent du métabolisme protéique. La TMAO est issu de dérivés métaboliques via le microbiote intestinal de composés ayant une structure d'ammonium quaternaire, tels la choline ou L-carnitine. SDMA, ADMA et TMAO sont éliminées par voie rénale. Ces toxines spécifiques pourraient-elles constituer de nouveaux biomarqueurs pronostiques dans la population insuffisante rénale chronique diabétique?

Une étude de sous-cohorte aléatoire issue de l’étude de cohorte prospective REGARDS (REasons for Geographic And Racial Differences in Stroke) réalisée entre 2003 et 2007, a inclus 555 patients de plus de 45 ans, diabétiques et présentant une MRC au moins modérée (DFGe basal < 60 ml/min/1,73m2). Ces patients avaient bénéficié de dosages exploitables des concentrations plasmatiques et urinaires d’ADMA, SDMA et TMAO (chromatographie en phase liquide couplée à la spectrométrie de masse), de sorte à déterminer les ratios des concentrations urine/plasma (U/P) pour chaque toxine urémique. Le critère de jugement principal était la mortalité de cause cardio-vasculaire associée à ces dosages; tandis que la mortalité toute cause et l’initiation de l’épuration extra-rénale constituaient les critères de jugement secondaires. Les résultats ont fait l’objet d’une publication dans l’American Journal of Kidney Diseases.

L'âge moyen des 555 patients inclus était de 70 ans, 53 % étaient des femmes. Le DFGe moyen à l’inclusion était de 44 +/-12 ml/min/1,73 m2Le ratio médian albuminurie/créatininurie était de 32 mg/g (11 - 203). Quatre-vingt-huit pour cent des patients étaient hypertendus, 42% avaient des antécédents de coronaropathie et 16% d’accidents vasculaires cérébraux. Les concentrations plasmatiques des trois toxines urémiques étaient inversement et modérément corrélées au DFGe, ce d’autant pour la SDMA. Les décès d'origine cardio-vasculaire, la mortalité globale et la mise en dialyse sont survenus chez 120 (taux moyen 3,31% par an), 285 (taux moyen 7,67% par an) et 89 patients, au cours d'un suivi moyen de 6,2 annéesDes concentrations plasmatiques plus élevées d'ADMA ont été associées à la mortalité CV dans le modèle multivarié (RR 20%). Des ratios U/P plus faibles d'ADMA, de SDMA et de TMAO étaient indépendamment associés à la mortalité cardio-vasculaire. Le risque était majoré de 38 % pour un ratio U/P de TMAO deux fois plus faible, et majoré de 69 % pour le ratio U/P de SDMA. Ni les concentrations urinaires ni l'excrétion fractionnelle de l'ADMA, de la SDMA et du TMAO n'ont été significativement associées à la mortalité CV. Concernant les critères secondaires de jugement, des concentrations plasmatiques plus élevées (HR 1,1-2,8) et des rapports U/P plus faibles (HR 1,3-2,3) de ces trois solutés étaient associés à la mortalité toutes causes confondues. Une concentration plasmatique plus élevée de SDMA était associée à l’initiation de la dialyse (HR 1,2-3,0).

Au total, des concentrations plasmatiques plus élevées et des ratio U/P plus faibles des toxines urémiques étudiées étaient indépendamment associés à la mortalité cardio-vasculaire et mortalité toute cause dans cette population présentant une MRC d’origine diabétique. Ces associations entre ratio U/P et mortalité suggèrent alors un lien entre la clairance rénale des toxines urémiques (diminution du DFG, tubulopathie éventuelle ?) et la pathogenèse des maladies cardio-vasculaires. Les auteurs évoquent les mécanismes physiopathologiques potentiels cardio-vasculaires de chaque toxine, par exemple l’inhibition de l'oxyde nitrique synthase par l’ADMA, contribuant ainsi à la vasoconstriction, l'hypertension et l'ischémie, ainsi que l'inflammation, le stress oxydatif et l'altération du métabolisme lipidique des macrophages. L’utilité de ces biomarqueurs en pratique clinique de routine justifie une validation dans des études ultérieures. 

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Source(s) :
Sapa H, et al. Association of Uremic Solutes With Cardiovascular Death in Diabetic Kidney Disease. Am J Kidney Dis. 2022 Mar 26:S0272-6386(22)00577-7. ;

La dépression est la principale cause de morbidité liée à la santé mentale et sa prévention nécessite des interventions efficaces, notamment la modification des facteurs de risque établis. Les données de littérature ont rapporté que le syndrome dépressif pourrait être réduit par l'activité physique, mais la relation dose-réponse entre ce trouble thymique et l’activité physique est encore imprécise. 

Une récente revue systématique et méta-analyse publiée dans le JAMA Psychiatry avait pour objectif d’évaluer l’association dose-réponse entre l'activité physique et l’incidence du syndrome dépressif chez l’adulte, à partir d’études prospectives, réalisées jusqu’à décembre 2020. Ces études ont permis d’évaluer l'activité physique à 3 niveaux d'exposition ou plus et d’estimer le risque de dépression chez plus de 3000 adultes, avec un suivi minimal de 3 ans. Le critère principal de jugement était le syndrome dépressif, incluant la présence d'un trouble dépressif majeur diagnostiqué et des symptômes dépressifs majeurs établis à l'aide de seuils validés pour un outil de dépistage.

Quinze études incluant 191 130 participants et plus de 2 millions patients-années ont été retenues. Une association curviligne inverse entre l'activité physique et la dépression incidente a été observée, avec des pentes d'association plus marquées (et significatives) pour des volumes d'activité plus faibles. En comparaison aux adultes ne déclarant aucune activité, ceux réalisant la moitié du volume d’activité physique recommandée, soit 4,4 heures équivalent métabolique hebdomadaires [mMET-h/sem]) présentaient un risque de dépression réduit de 18% (IC95 % : 13% - 23%). Les adultes réalisant le volume recommandé (8,8 mMET-heures hebdomadaires, équivalent à 2,5 heures de marche rapide par semaine) présentaient une diminution du risque de 25% (IC95% : 18% - 32%), avec néanmoins une diminution des bénéfices potentiels et une plus grande incertitude observée au-delà de ce niveau d'exposition. Fait intéressant, sur la base d'une estimation des prévalences d'exposition parmi les différentes cohortes étudiées, et en supposant la causalité ; si les adultes moins actifs avaient atteint les recommandations actuelles en matière d'activité physique, 11,5% (IC95% : 7,7% - 15,4%), des cas de dépression (soit un cas sur neuf) auraient pu être évités. Plusieurs hypothèses physiopathologiques sont évoquées par les auteurs : des réponses neuroendocriniennes et inflammatoires aiguës à l'activité, telles que l'activation du système endocannabinoïde, et des adaptations à plus long terme, notamment des modifications de l'architecture neuronale cérébrale ; des réponses psychosociales et comportementales notamment l'amélioration de la perception de soi et de l'image corporelle, l'augmentation des interactions sociales etc.

Ainsi ces données sont en faveur d’avantages significatifs conférés par l’activité physique sur la santé mentale, y compris à des niveaux inférieurs aux recommandations actuellesDes doses relativement faibles d'activité physique , soit des objectifs « réalistes » et accessibles, ont été associées à des risques de dépression considérablement réduits. Un élément à prendre en compte en matière de santé publique, et à considérer dans la prise en charge des patients.

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Source(s) :
Pearce M, et al. Association Between Physical Activity and Risk of Depression: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Psychiatry. 2022 Apr 13. ;

2022-04-28

Pediatrics Public health and social medicine Infectiology

L’OMS a publié le 23 avril dernier un nouveau bulletin d’information concernant la flambée épidémique des cas d’hépatites aigues sévères de cause encore indéterminée, en population pédiatrique. En date du 21 avril, au moins 169 cas, âgés de 1 mois à 16 ans, ont été signalés dans 12 pays membres de l’OMS, essentiellement en Europe et particulièrement au Royaume-Uni (114 cas), mais aussi en Israël et aux Etats-Unis. La présentation clinico-biologique était telle que la transplantation hépatique a été justifiée chez 17 enfants (soit environ 10% des cas). Au moins un décès a été signalé. La symptomatologie était digestive (symptômes gastro-intestinaux de type douleurs abdominales, diarrhées et vomissements) précédant l’apparition d’une hépatite sévère à prédominance cytolytique le plus souvent apyrétique et ictérique, chez des enfants généralement sans comorbidité.

Les infections virales communes de type hépatites A, B, C, D, E sont écartées, mais l’adénovirus, dont les taux de circulation augmentent significativement dans les régions concernées, reste une hypothèse possible. En effet, ce dernier a été détecté chez au moins 74 cas, parmi lesquels 18 ont pu être identifiés de sérotype F41 via les tests moléculaires. On notera également la co-infection adénovirus-SARS-CoV-2 présente dans 19 cas parmi ceux pour lesquels elle a été testée. Néanmoins, l’imputabilité hypothétique de l’adénovirus n’expliquerait pas d’après l’OMS intégralement la sévérité de la maladie, le sérotype en question « n’ayant jamais été associé à un tel tableau clinique ». Si ce virus a effectivement pu être associé à des cas d’hépatite, ceux-ci concernait des enfants immunodéprimés. Ainsi, toujours d’après l’OMS, il est nécessaire de préciser spécifiquement certains facteurs « tels qu'une susceptibilité accrue chez les jeunes enfants à la suite d'une circulation plus faible de l'adénovirus pendant la pandémie de Covid-19, l'émergence potentielle d'un nouvel adénovirus, ainsi que la co-infection SARS-CoV-2 ». L’hypothèse d’un effet indésirable post vaccinal anti-Covid-19 n’est pas retenue, en l’absence de vaccination chez la majorité des enfants atteints.

Des enquêtes complémentaires sont recommandées dans les pays concernés, en particulier toxicologiques (environnementales, alimentaires etc.), associées à des tests virologiques et plus généralement microbiologiques exhaustifs (sang total, sérum, urines, selles et échantillons respiratoires, biopsies hépatiques le cas échéant), parallèlement aux activités de surveillance renforcée. Dans l’attente des résultats de l’enquête étiologique, les mesures habituelles de contrôle et de prévention (lavage régulier des mains, hygiène respiratoire) doivent être mises en œuvre. 

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Source(s) :
Multi-Country – Acute, severe hepatitis of unknown origin in children, World Health Organization, 23 April 2022 ;

2022-04-28

Cardiology and Vascular Medicine Neurology Radiodiagnostics and medical imaging

Les lésions microvasculaires aiguës et diffuses caractéristiques de l’hypertension artérielle maligne ainsi que leur retentissement viscéral sévère et rapidement évolutif multi-systémique ophtalmologique, cardiologique et rénal sont bien démontrés. En revanche, l'atteinte cérébrale est considérée plus rare et est moins décrite, contrastant avec sa sévérité. Qu’en est-il chez les patients asymptomatiques sur le plan neurologique ?

Les données d’imagerie par résonance magnétique cérébrale ont été analysées rétrospectivement chez des patients admis pour une hypertension artérielle maligne, entre 2008 et 2018 au CHU de Bordeaux, indépendamment du statut clinique neurologique. Plus spécifiquement a été précisée par un opérateur expérimenté, pour chaque IRM, l’existence de lésions évocatrices de syndrome d'encéphalopathie postérieure réversible (PRES), d'accident vasculaire cérébral ischémique, d'hématome intra-parenchymateux et/ou de microangiopathie. Les résultats de cette étude monocentrique ont fait l’objet d’une publication récente dans la revue Journal of Hypertension.

Parmi les 92 patients présentant une HTA maligne et ayant bénéficié de la réalisation d’une IRM cérébrale, 58 patients étaient asymptomatiques sur le plan neurologique (hommes 66%, âge moyen 45,6 ± 11,3 ans). L'IRM cérébrale était dite normale chez 26% des patients, mais objectivait au moins une lésion aiguë pour 29% des patients, avec un SVD score (Small Vessel Disease score) ≥ 2 pour 52% des patients. A contrario, chez les patients présentant une symptomatologie neurologique, ces résultats étaient respectivement de 9%, 53% et 70 %. Parmi les patients asymptomatiques sur le plan neurologique, il a été mis en évidence un PRES pour 16% d’entre eux, et un AVC ischémique et/ou hématome cérébral pour 31% d’entre eux.

Au total, ces résultats sont en faveur d’une décorrélation clinico-radiologique concernant l’atteinte d’organe cible au niveau cérébral chez les patients présentant une HTA maligne, étant donné la relative fréquence des diagnostics posés (PRES, hématome récent, AVC ischémique et microangiopathie cérébrale) et leur sévérité, chez des patients pourtant asymptomatiques neurologiquement à l’admission. Ces données questionnent bien évidemment quant à l’indication et la recommandation systématiques de la réalisation d’une IRM cérébrale en cas d’HTA maligne. Le pronostic cérébro-vasculaire et cognitif reste à établir.


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Source(s) :
Boulestreau R, et al. Neurologically asymptomatic patients frequently present cerebral injuries during malignant hypertension: a MRI study. J Hypertens. 2021 Dec 1;39(12):2463-2469. ;

2022-04-21

Gynecology Public health and social medicine Infectiology

En 2018, la Haute Autorité de Santé (HAS) publiait en urgence une recommandation concernant la vaccination contre la coqueluche chez la femme enceinte dans un contexte épidémique à Mayotte, à partir de 18 SA et idéalement avant 39 SA. La HAS a secondairement été saisie par la DGS afin d’évaluer la pertinence d’une généralisation au territoire national de cette vaccination chez la femme enceinte, quant à la protection du nouveau-né/nourrisson contre la coqueluche, en termes de morbi-mortalité.

En effet, le rationnel est simple : la coqueluche chez les nourrissons les plus jeunes peut être particulièrement sévère, voire mortelle. En France, la bactérie Bordetella pertussis circule toujours et les nourrissons non vaccinés, trop jeunes pour être immunisés, sont à risque d'infection pendant leurs premiers deux mois de vie, avant l’initiation du schéma de primovaccination devenu obligatoire en janvier 2018. Plus de 90% des décès par coqueluche surviennent au cours des 6 premiers mois de vie et notamment au cours des 3 premiers mois. Cette contamination peut être évitée par la vaccination de l’entourage. Or, la stratégie dite du cocooning mise en place dès 2004 consistant à vacciner l'entourage proche des nourrissons rend compte lors des dernières enquêtes d’une couverture vaccinale inférieure à celle attendue. La stratégie de vaccination chez la femme enceinte a été mise en place dans plusieurs pays et les arguments en faveur de cette décision sont notables: bonnes tolérance et efficacité, protection assurée par le transfert passif d’anticorps maternels à partir de 16 SA. La vaccination de la femme enceinte contre la coqueluche est recommandée par l'OMS (à partir du 2e trimestre de la grossesse) et la Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique (FIGO). Par ailleurs, les données économiques montrent que la stratégie vaccinale chez la femme enceinte est considérée plus coût-efficace que la stratégie du cocooning. 

Les résultats de l’évaluation menée par la HAS sont les suivants :

- Concernant l’immunogénicité, les données publiées sont en faveur d’une réponse immunitaire satisfaisante chez la femme enceinte conférant une immunogénicité au nourrisson par le transfert transplacentaire d’anticorps anticoquelucheux pendant au moins deux mois après la naissance. L’effet « blunting », à savoir l’influence des anticorps maternels sur la réponse immunitaire vaccinale du nourrisson, est décrit pour les valences coquelucheuse et diphtérique, mais pas pour la valence tétanique. L’HAS précise qu’« aucune preuve d’un effet « blunting » cliniquement significatif n’a été établie à ce jour pour la coqueluche ou la diphtérie .Les pays où la recommandation vaccinale contre la coqueluche chez la femme enceinte est appliquée depuis plusieurs années ont observé une diminution de la morbi-mortalité par coqueluche du nourrisson, sans rapporter par ailleurs une reprise d’épidémie de la diphtérie chez les enfants nés de mères vaccinées pendant la grossesse par un vaccin combinant les valences coquelucheuse et diphtérique. »
- Concernant l’efficacité, les données en vie réelle de la vaccination des femmes enceintes ont montré une diminution du taux d’incidence, des hospitalisations et de la mortalité due à la coqueluche chez les nouveau-nés / nourrissons jusque deux mois.
 - Concernant les données de sécurité et de tolérance, celles-ci sont rassurantes, de même que les données de sécurité en faveur d’une possible administration concomitante des vaccins contre la coqueluche et contre la grippe en cours de grossesse.
Concernant la période de vaccination, les données disponibles ayant évalué les données d’immunogénicité et d’efficacité ne permettent pas de recommander précisément une période optimale pour cette vaccination pendant la grossesse. Les données issues des études de tolérance sont majoritairement réalisées au cours du troisième trimestre de grossesse et sont rassurantes. La revaccination lors de chaque grossesse, après une première vaccination contre la coqueluche, fournirait une protection à l'enfant, sans augmentation des risques maternels.
- Concernant l'acceptabilité de la vaccination contre la coqueluche pendant la grossesse par les femmes enceintes et les professionnels de santé, les enquêtes réalisées sont encourageantes.

A partir de ces données, la HAS recommande la vaccination contre la coqueluche chez la femme enceinte à partir du deuxième trimestre de grossesse, en privilégiant la période entre 20 et 36 SA. La vaccination pendant la grossesse peut se faire avec un vaccin non vivant trivalent (dTca) ou tétravalent (dTcaP) selon disponibilité. A noter que parmi les vaccins anticoquelucheux disponibles en France, seuls deux vaccins (il s’agit de vaccins combinés tétravalents acellulaires) ont une AMM pour administration chez la femme enceinte : Repevax® (Sanofi Pasteur) et Boostrixtetra® (GlaxoSmithKline Vaccines). La HAS recommande que la vaccination contre la coqueluche soit effectuée pour chaque grossesse : « une femme ayant reçu un vaccin contre la coqueluche avant sa grossesse doit également être vaccinée pendant la grossesse en cours afin de s'assurer que suffisamment d'anticorps soient transférés par passage transplacentaire pour protéger le nouveau-né à venir. » Un délai minimal d’un mois doit être respecté suite au dernier vaccin dTP. La vaccination, si non réalisée pendant la grossesse, est recommandée pour la mère en post partum immédiat, avant la sortie de la maternité (stratégie du cocooning), et pour l'entourage du nouveau-né au plus tard à la naissance de l’enfant (sauf si la mère a bénéficié de la vaccination pendant sa grossesse, un mois au moins précédent l’accouchement). La HAS précise toutefois que la stratégie vaccinale pendant la grossesse doit être privilégiée, celle-ci ayant démontré une meilleure efficacité en vie réelle. La HAS précise par ailleurs que la vaccination contre la coqueluche de la femme enceinte peut être effectuée en même temps que la vaccination contre la grippe saisonnière et/ou la Covid-19 (toutefois, alors que la vaccination contre la coqueluche doit être réalisée préférentiellement au cours du deuxième ou troisième trimestre de la grossesse, les vaccinations contre la Covid-19 et la grippe doivent être réalisées dès que possible au cours de la grossesse). La HAS souligne que ces recommandations ne modifient pas le calendrier vaccinal des nourrissons en vigueur. Les compétences vaccinales élargies des professionnels de santé permettront d’augmenter l’accessibilité à la vaccination des femmes enceintes. Une large campagne d’information est nécessaire pour sensibiliser largement à l’enjeu de la vaccination des femmes enceintes contre la coqueluche.

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Source(s) :
HAS Recommandation vaccinale contre la coqueluche chez la femme enceinte ;

Les premières recommandations visant à promouvoir le bon usage des opioïdes ont été publiées, faisant l’objet d’une communication récente de la Haute Autorité de Santé. L’objectif de ces recommandations est de sécuriser la juste prescription et consommation des opioïdes dans la prise en charge de la douleur, tout en maintenant l’accès à ces thérapeutiques aux patients dont l’état de santé le justifie. Il s’avère que la prescription d’opioïdes est effectivement en hausse, concernant en 2015 près de 10 millions de Français, soit 17,1 % de la population, vraisemblablement dans un contexte de vieillissement de la population et d’augmentation de l’incidence des maladies chroniques. Il est donc indispensable de prévenir tout risque de mésusage et/ou d’addiction, à l’instar de situations critiques secondaires à une surconsommation médicamenteuse, constatées notamment aux Etats-Unis ou en Angleterre. Tout professionnel de santé est concerné, et doit être sensibilisé à une intervention précoce sur les situations à risque.

Ces recommandations précisent donc les indications et modalités de prescription, de suivi, de réévaluation, d’arrêt, d’éducation thérapeutique etc. liées à ces traitements pour chaque situation ; du traitement de la douleur chronique cancéreuse ou non, de la douleur aiguë (y compris chez les patients traités par médicament de substitution aux opioïdes), à la douleur chez la femme enceinte. La HAS précise en particulier l’indication en dernier recours de ces thérapeutiques en cas de douleur chronique non cancéreuse, l’absence d’indication pour des douleurs musculosquelettiques, la non recommandation pour le traitement des migraines etc. Ces recommandations concernent également la prévention et les modalités de prise en charge en cas de dépendance ou autre trouble de l’usage et/ou surdosage avec notamment une actualisation concernant l’utilisation de la naloxone en situation d’urgence en ville. Ces recommandations de bonne pratique sont téléchargeables sur le site de la HAS.

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Source(s) :
Haute Autorité de Santé - Opioïdes : éviter leur banalisation pour limiter les risques -Communiqué de presse - Mis en ligne le 24 mars 2022 ; Bon usage des médicaments opioïdes : antalgie, prévention et prise en charge du trouble de l’usage et des surdoses ;

2022-04-13

Efficacité de la vaccination contre le variant Omicron en population pédiatrique

Pediatrics Public health and social medicine Infectiology

Des évaluations en vie réelle soutiennent une grande efficacité du vaccin BNT162b2 (Pfizer-BioNTech) en prévention du risque d'hospitalisation et de décès liés à la Covid-19 chez les adolescents de 12 à 18 ans. Néanmoins, les données concernant les enfants de 5 à 11 ans sont plus limitées. Par ailleurs, plusieurs éléments suscitent des interrogations à ce jour. D'une part, la durabilité de la protection vaccinale contre les formes sévères de Covid-19 est incertaine ; d'autre part les données de littérature précèdent la période de circulation prédominante du variant Omicron ; enfin les données de neutralisation de ce variant en faveur d'une vraisemblable réduction d'efficacité vaccinale couplée à l'augmentation des hospitalisations liées à la Covid-19 chez les enfants ont justifié des inquiétudes quant à la possibilité d’un échappement immunitaire.

L'efficacité de la vaccination contre la Covid-19 en prévention des hospitalisations, des formes sévères de la maladie justifiant une prise en charge en soins de réanimation ou des formes létales a été évaluée dans une étude cas-témoins, multicentrique. Les résultats ont fait l’objet d’une publication récente dans The New England Journal of Medicine. Des patients positifs au SARS-CoV-2 (cas) et des sujets indemnes de Covid-19 (témoins) hospitalisés dans 31 hôpitaux pédiatriques aux Etats-Unis ont été inclus dans l’étude entre juillet 2021 et février 2022. Cas et témoins étaient appariés selon l’âge, l’établissement de soins, et la date d’admission à l’hôpital. L'efficacité vaccinale a été évaluée à partir des taux de vaccination complète, définie par deux doses de vaccin à ARNm BNT162b2 (Pfizer-BioNTech) administrée au moins 14 jours précédant la maladie :  
- durant la période de prédominance de circulation du variant Delta, du 1er juillet 2021 au 18 décembre 2021, chez les patients âgés de 12 à 18 ans, et ce en fonction du temps écoulé depuis la vaccination ;
           
- durant la période de forte incidence de circulation du variant Omicron, du 19 décembre 2021 au 17 février 2022, à la fois chez les adolescents de 12 à 18 ans et chez les enfants âgés de 5 à 11 ans. Pour le groupe d'âge compris entre 5 et 11 ans, l'estimation de l'efficacité n'a été possible uniquement durant la seconde période (prédominance Omicron) puisque l’approbation de la vaccination est récente pour ce groupe d'âge.

Ainsi, 1185 patients hospitalisés positifs pour le SARS-CoV-2 ont été inclus : 918 adolescents et 267 enfants entre 5 et 11 ans ; appariés à 1627 sujets témoins. Parmi les cas, 1043 (88 %) patients n'étaient pas à jour des deux doses vaccinales, 291 (25 %) étaient hospitalisés en réanimation et 14 (1%) sont décédés.          
- Sur la période de circulation prédominante du variant Delta, chez les adolescents de 12 à 18 ans, l'efficacité du vaccin en prévention des hospitalisations liées à la Covid-19 était de 93 % (IC95% : [89 - 95]), jusqu’à 22 semaines suivant la vaccination. Elle restait élevée à 92 % (IC95% : [80 - 97]) entre 23 et 44 semaines post vaccination.
             
- Sur la période de circulation prédominante du variant Omicron ; toujours chez les adolescents âgés de 12 à 18 ans, l'efficacité du vaccin en prévention des hospitalisations liées à la Covid-19 était estimée à 40 % (IC95% : [9 - 60]), avec des estimations ponctuelles d'efficacité similaires jusqu’à 22 semaines suivant la vaccination (43 %) ou au moins 23 semaines après la vaccination (38 %). L’efficacité atteignait 79 % (IC95% : [51- 91]) en prévention des formes sévères justifiant un support ventilatoire ou hémodynamique. L’efficacité était en revanche estimée à 20 % (IC95% : [-25 - 49]) [UM1] en prévention des formes non sévères de Covid-19. L’intervalle médian depuis la vaccination était de 162 jours.
             
- Sur la période de circulation prédominante du variant Omicron, chez les enfants âgés de 5 à 11 ans, l'efficacité du vaccin en prévention des hospitalisations liées à la Covid-19 était de 68 % (IC95% : [42 - 82]), avec un intervalle médian depuis la vaccination de 34 jours (autorisation récente du vaccin dans cette population). Quarante-deux (16%) enfants âgés de 5 à 11 ans ont présenté une forme sévère de Covid-19, parmi eux 38 (90 %) n'étaient pas vaccinés.

Au total, la vaccination à ARNm BNT162b2 réduirait de deux tiers dans cette étude le risque d'hospitalisation liée à la Covid-19 en cas d’infection par le variant Omicron, chez les enfants âgés de 5 à 11 ans. Chez les adolescents de 12 à 18 ans, bien que la protection vaccinale soit plus faible concernant les hospitalisations en cas d’infection par le variant Omicron versus Delta, la vaccination préviendrait les formes graves de la maladie, indépendamment du variant. 

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Source(s) :
Price AM, et al. BNT162b2 Protection against the Omicron Variant in Children and Adolescents. N Engl J Med. 2022 Mar 30. ;

2022-04-07

Bénéfice du traitement de l’HTA chronique légère au cours de la grossesse

Cardiology and Vascular Medicine Gynecology

Les recommandations thérapeutiques concernant l’hypertension artérielle chronique pendant la grossesse varient selon les organisations internationales. Il existe un consensus pour traiter les femmes enceintes présentant une hypertension artérielle sévère mais le ratio bénéfice-risque du traitement de l'hypertension artérielle chronique légère (pression artérielle <160/100 mm Hg) pendant la grossesse reste incertain, cette stratégie ayant pu être associée à un risque accru d’hypotrophie néonatale. Il est nécessaire de préciser si une stratégie de contrôle de l’HTA chronique légère associée à une cible < 140/90 mm Hg réduit l'incidence des complications obstétricales sans compromettre la croissance fœtale.

Les résultats d’un essai ouvert, randomisé et multicentrique ont récemment fait l’objet d’une publication dans The New England Journal of Medicine. Deux mille quatre cent huit femmes enceintes de moins de 23 SA, porteuses d’une grossesse simple et présentant une hypertension artérielle chronique légère ont été randomisées en deux groupes, entre septembre 2015 et mars 2021 : un groupe bénéficiant d’un traitement anti-hypertenseur de classe adaptée aux recommandations (1208 patientes), un groupe témoin ne recevant aucun traitement (1200 patientes), à moins qu'une hypertension artérielle sévère n’apparaisse. L'HTA sévère ou un niveau de pression artérielle justifiant plus d'une monothérapie, une HTA secondaire, une grossesse multiple, des maladies ou comorbidités à haut risque avec objectif strict de contrôle de pression artérielle, des conditions obstétricales augmentant le risque fœtal et des contre-indications aux antihypertenseurs de première intention recommandés pendant la grossesse constituaient les critères d'exclusion. Le critère principal de jugement était un score composite basé sur la survenue d’une prééclampsie sévère, naissance prématurée indiquée médicalement < 35 SA, décollement placentaire ou mort fœtale ou néonatale. Le critère de sécurité était un poids de naissance inférieur au 10èmepercentile pour l'âge gestationnel. Les critères secondaires incluaient les complications néonatales ou maternelles graves, la prééclampsie et la prématurité.

Au total, l'incidence d'un événement inclus dans critère principal d’évaluation était plus faible dans le groupe traité activement en comparaison au groupe témoin (30,2 % versus 37,0 %; RRA = 0,82 ; IC95% : [0,74 - 0,92] ; p<0,001), sans différence significative en termes d’hypotrophie néonatale (11,2 % dans le groupe traité versus 10,4 % dans le groupe témoin ; p=0,76). Concernant les critères secondaires, l'incidence des complications maternelles graves dans le groupe traité et témoin était de 2,1 % et 2,8 %, respectivement (RR = 0,75 ; IC95% : [0,45 - 1,26], et l'incidence des complications néonatales graves était de 2,0 % et 2,6 % (RR = 0,77 ; IC95% : [0,45 - 1,30]. L'incidence de toute prééclampsie dans les deux groupes était de 24,4 % et 31,1 %, respectivement (RR = 0,79 ; IC95 % : [0,69 - 0,89] et l'incidence des naissances prématurées était de 27,5 % et 31,4 % (RR = 0,87 ; IC95% : [0,77 - 0,99].

Les auteurs concluent en faveur d’un bénéfice d’une stratégie thérapeutique ciblant une PA < 140/90 mmHg en cas d’HTA chronique légère au cours de la grossesse, incluant la poursuite du traitement anti-hypertenseur habituel, en comparaison à une stratégie de surveillance ne réservant le traitement qu’en cas d’apparition d’HTA sévère, et ce sans majoration du risque d’hypotrophie néonatale. 

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Source(s) :
: Tita AT, et al. Treatment for Mild Chronic Hypertension during Pregnancy. N Engl J Med. 2022 Apr 2. doi: 10.1056/NEJMoa2201295. Epub ahead of print. PMID: 35363951. ;

2022-04-07

Public health and social medicine Infectiology

Des données objectivent une lente diminution de la réponse immunitaire contre la Covid-19, dans les 4 mois suivant la 3ème dose vaccinale à ARNm BNT162b2 (Pfizer-BioNTech). Néanmoins, l’intérêt d’une 4ème dose vaccinale contre la Covid-19 en population générale, dans le contexte épidémiologique actuel de prédominance du variant omicron, suscite des interrogations.

L’immunogénicité, l’innocuité et l’efficacité dans la prévention des infections à SARS-CoV-2 d’une 4ème dose BNT162b2 ou mRNA-1273 (Moderna), administrée 4 mois suivant la 3ème dose sont étudiées dans un essai clinique israélien. Les résultats préliminaires font l’objet d’une correspondance dans The New England Journal of Medicine. Il s’agit d’une étude ouverte et non randomisée, visant à tester l'effet d'une 4ème dose d'un vaccin hétérologue (ARNm1273, après 3 doses de BNT162b2), en comparant la réponse immunitaire précédant et suivant cette 4ème dose. Les réponses sont également comparées à un groupe témoin d’individus vaccinés avec 3 uniques doses, ainsi qu’à un bras d'étude similaire ayant bénéficié de l’administration d’une 4ème dose de BNT162b2 (vaccin homologue). Le suivi est prévu 6 mois. Tous les participants sont des professionnels de santé du centre médical de Sheba, inclus dans la cohorte Sheba HCW COVID, ayant un historique sérologique connu en faveur d’une immunité vaccinale. Cent cinquante-quatre professionnels ont reçu une 4ème dose de vaccin Pfizer-BioNTech et, une semaine plus tard, 120 participants ont reçu le vaccin Moderna. Chaque participant a été apparié à deux témoins selon l’âge, parmi les autres participants éligibles.

En raison de l'incidence particulièrement élevée de l'infection et de la surveillance active réalisée (RT-PCR hebdomadaires ), l'efficacité du vaccin en prévention de l’infection a pu être estimée, sous réserve des biais liés à la taille de l’échantillon étudié. Dans l'ensemble, 25% des participants du groupe contrôle ont été infectés par le variant omicron, versus 18,3 % des participants ayant reçu la dose BNT162b2 et 20,7 % des participants ayant reçu la dose mRNA-1273. L'efficacité du vaccin contre toute infection à SARS-CoV-2 était de 30 % pour le BNT162b2 et de 11 % pour le mRNA-1273. La symptomatologie était négligeable. Néanmoins, la plupart des participants infectés présentaient des charges virales relativement élevées (Ct ≤25), suggérant leur vraisemblable contagiosité. L'efficacité a été estimée plus élevée en prévention des formes symptomatiques (43 % pour BNT162b2 vs 31 % pour mRNA-1273).

Ces résultats préliminaires sont donc, d’après les auteurs, en faveur de l’immunogénicité et de la sécurité d'une 4ème dose vaccinale à ARNm. L’immunité à médiation humorale ou le taux d'anticorps neutralisants spécifiques du variant omicron conférés par la 4ème dose, en comparaison au pic de réponse à une 3ème dose n’étaient pas substantiellement différents. Par analogie avec les données antérieures objectivant la supériorité d'une 3ème dose par rapport à une 2ème dose, ces résultats suggèrent également que l'immunogénicité maximale des vaccins à ARNm est atteinte après trois doses et que ces niveaux d'anticorps peuvent être restaurés par une quatrième dose. L’efficacité est estimée plus élevée en prévention de la maladie symptomatique, qu’en prévention de l’infection. En outre, il a été observé des charges virales relativement élevées suggérant une probable contagiosité des participants infectés, malgré la 4ème dose. Toutes ces données sont à considérer en prenant en compte les limites de l’étude (absence de randomisation, faibles effectifs, moindre observance de la réalisation des tests RT-PCR dans le groupe contrôle etc.). Il est indispensable de préciser par ailleurs que la population étudiée était spécifique, en aucun cas extrapolable à une population plus âgée et vulnérable, qui n’a pas été évaluée.


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Source(s) :
Regev-Yochay G, et al. Efficacy of a Fourth Dose of Covid-19 mRNA Vaccine against Omicron. N Engl J Med. 2022 Mar 16. doi: 10.1056/NEJMc2202542. Epub ahead of print. PMID: 35297591. ;

Des millions de personnes ont quitté l’Ukraine depuis le début des actions militaires russes le 24 février dernier. Ces migrations devraient s’intensifier dans les pays d’Europe. Au 15 mars, la France avait accueilli plus de 15 000 personnes en provenance d’Ukraine et mobilisé près de 50 000 places d’hébergement. Le Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP), saisi par la DGS, a actualisé le 23 mars dernier son avis datant de 2015 relatif à la visite médicale des étrangers primo-arrivants en provenance de pays tiers, en émettant des recommandations à destination des professionnels du secteur médico-social, adaptées à la situation sanitaire ukrainienne.

Sont précisées, à l’instar de la publication émise par l’European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) le 3 mars 2022, l’identification des enjeux de santé publique, les modalités de suivi de pathologies majeures, les priorités de dépistage, les mesures de prévention et de contrôle des maladies infectieuses prévalentes en Ukraine et incidentes en lien avec les déplacements de la population, ainsi que les priorités en termes de vaccinations.

Des vulnérabilités spécifiques sont rapportées :              
- Le risque de traumatisme psychologique et ses conséquences en termes de santé mentale, justifiant l’activation de cellules d’urgence médico-psychologique, la mobilisation des équipes mobiles psychiatrie-précarité et des centres médico-psychologiques ;              
- La situation épidémiologique en Ukraine de la pandémie à SARS-CoV-2 : 4ème vague de transmission, faible couverture vaccinale liée à deux doses (35,6 %) et rappels quasi inexistants (1,7%), au 16 février 2022 ; fragilité individuelle liée aux conditions médicales de base, à la promiscuité en rapport avec le flux migratoire etc. ; 
- La faible couverture vaccinale, en particulier pour la diphtérie dans certaines régions, la poliomyélite (associée au foyer actuel de poliovirus circulant) et la rougeole, devant être considérées prioritaires en terme de prévention et surveillance ; 
- La prévalence de certaines maladies contagieuses, en particulier la tuberculose, problème majeur de santé publique en Ukraine (incidence de 65 cas pour 100 000 en 2021), avec des situations de multirésistance ; ou maladies infectieuses chroniques (VIH, zone d’endémie intermédiaire pour l’hépatite B et C) ;la circulation grippale, de transmission favorisée par la promiscuité              
- L’exacerbation des fragilités notamment chez les femmes enceintes et les enfants ; nombreuses femmes et enfants sont attendus.

Ainsi, le HCSP insiste sur la nécessité de garantir un accès à l’information pour permettre un accès aux soins et à la prévention : portail numérique unique d’accès à l’information traduite, recours à l’interprétariat professionnel en santé, outils d’information à destination des personnes et des professionnels de santé (version mise à jour du « livret de santé bilingue » développé par le COMEDE et Santé publique France), mise en place d’une cartographie des structures dédiées médicales et médicosociales à faire connaitre aux professionnels, sensibilisation des professionnels aux enjeux de santé physique et mentale. Les démarches de régularisation administrative (autorisation provisoire de séjour dans le cadre d’un statut de « protection temporaire », couverture maladie, hébergement) seront facilitées.

Une hiérarchie est établie dans la prise en charge, à savoir un premier accueil immédiat, dès l’arrivée sur le territoire, en assurant les soins d’urgence : l’évaluation de toute symptomatologie évocatrice d’une maladie transmissible, des besoins immédiats (violences subies, santé mentale), du risque de rupture médicamenteuse d’une pathologie chronique sous-jacente, et la prise en charge spécifique des femmes enceintes, nourrissons. D’autres mesures prioritaires seront effectuées : rattrapage vaccinal contre la Covid-19 et autres maladies transmissibles, entrée à l’école effective dès l’arrivée des enfants sur le territoire, dépistage systématique des maladies transmissibles dont tuberculose maladie (radiographie thoracique), du syndrome de stress post-traumatique, du risque suicidaire, avec prise en charge médico-psychologique adaptée le cas échéant etc. Enfin, l’avis du HCSP insiste sur la mise en place d’un « Rendez-vous Santé » systématique dans un délai de 4 mois après l’arrivée sur le territoire, et sur l'importance de la traçabilité du parcours sanitaire dans le pays d'accueil.

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Source(s) :
Enjeux de santé publique et rendez-vous santé pour les personnes migrantes en provenance des zones de conflits en Ukraine, publié le 28/03/2022 ;

Le carcinome hépatocellulaire (CHC) est la troisième cause de décès lié au cancer dans le monde. Si la prévalence de CHC secondaires aux hépatites virales B et C diminue au regard des progrès récents dans la prise en charge thérapeutique du VHB/VHC, l’incidence des CHC secondaires à une stéatose hépatique non alcoolique (NASH) est préoccupante et devrait augmenter de manière exponentielle, parallèlement à l’explosion des cas d’obésité. A ce jour, les données comparatives des CHC secondaires à une NASH et des CHC secondaires à une autre hépatopathie en termes de présentation clinique et pronostiques sont discordantes selon les études.

C'est alors l’objet d’une récente méta-analyse dont les résultats ont été publiés dans The Lancet Oncology, évaluant l’incidence de CHC secondaires à une NASH, la présentation clinique et histologique, la prise en charge thérapeutique et les données de survie globale et sans récidive de la maladie, en comparaison aux CHC secondaires à une autre cause. Soixante-et-une études observationnelles (94 636 patients adultes) réalisées entre janvier 1980 et mai 2021, et comparant les deux entités pathologiques ont été incluses.

La proportion de CHC post NASH était de 15,1%, en augmentation. Les patients étaient plus âgés (p<0,0001), avaient un IMC plus élevé et comme attendu présentaient significativement plus de complications d’ordre métabolique (diabète, HTA, dyslipidémie) ou cardiovasculaire au diagnostic, en cas de CHC post NASH. Surtout, ils étaient volontiers non cirrhotiques en cas de CHC post NASH (38,5 %, [27,9–50,2] versus 14,6 %, [8,7–23,4] en cas de CHC secondaire à une autre cause ; p<0,0001). Histologiquement, le volume tumoral était plus important, les lésions uninodulaires. En revanche, il n’y avait pas de différence en termes de stades BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer), de stade TNM, de concentration sérique d'alpha-fœtoprotéine et d’ECOG Performance Status Scale, en comparaison aux patients présentant un CHC favorisé par une autre cause. Une proportion plus faible de patients atteints d'un CHC post NASH avait fait l'objet d'une surveillance (32,8 %, [12,0–63,7] versus 55,7%, [24,0-83,3] ; p<0,0001). La prise en charge thérapeutique oncologique était similaire, de même que les données de survie globale dans les deux groupes. La survie sans récidive était néanmoins plus élevée en cas de CHC post NASH (p=0,044).

Les implications cliniques sont réelles. Ces résultats ont confirmé l’augmentation de l’incidence de CHC post NASH, et le niveau de preuves est élevé quant à la proportion marquée de patients présentant un diagnostic de CHC post NASH avant même le diagnostic de cirrhose. Ces patients présentant un CHC post NASH sans cirrhose associée n’ont alors pas d’indication de routine pour le dépistage du CHC, sur la base des recommandations actuelles. Ils semblent effectivement par ailleurs bénéficier d’un moindre suivi préalable au diagnostic de la néoplasie, en comparaison aux patients présentant un CHC secondaire à une autre cause. Des travaux ultérieurs sont nécessaires pour améliorer la stratégie de dépistage du CHC chez les patients atteints de NASH sans cirrhose, et à haut risque de développer un CHC. Aussi et surtout, la prévention et correction des facteurs de risque cardio-vasculaires restent encore une fois primordiales dans la prise en charge de cette maladie métabolique, constituant un problème majeur de santé publique.  

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Source(s) :
Tan DJH, et al. Clinical characteristics, surveillance, treatment allocation, and outcomes of non-alcoholic fatty liver disease-related hepatocellular carcinoma: a systematic review and meta-analysis. Lancet Oncol. 2022 Mar 4 ;

L’atteinte neurologique liée au SARS-CoV-2 est bien démontrée, et regroupe des entités variées, qu’elle soit d’origine neurovasculaire, neuro-inflammatoire, ou liée à une encéphalopathie virale. Chez les patients atteints de forme critique de Covid-19, les manifestations neurologiques sont volontiers liées à l’hypoxémie et défaillance systémique multiviscérale. Qu’en est-il en cas de forme légère de Covid-19 ?


Une étude longitudinale de neuro-imagerie a fait l’objet d’une publication avancée dans la revue Nature, et avait pour objectif de comparer les données d'IRM cérébrales de 785 patients britanniques, âgés de 51 à 81 ans, et ayant bénéficié chacun de la réalisation de deux IRM en moyenne à 3 ans d’intervalle.  Parmi ces patients, 401 étaient testés positifs au SARS-CoV-2 entre les deux examens, et avaient bénéficié d’une deuxième IRM en moyenne 141 jours suivant le diagnostic de Covid-19. Ces patients étaient appariés à 384 patients dits contrôles, sans antécédent d’infection à SARS-CoV-2.

Ainsi, les données évolutives pré et post-infectieuses et comparatives entre les deux groupes étaient en faveur des conclusions suivantes, chez les patients infectés par le SARS-CoV-2 :
une réduction plus marquée de l'épaisseur corticale orbitofrontale et du gyrus parahippocampique,
des lésions tissulaires plus importantes dans les régions fonctionnelles du cortex olfactif primaire, 
une atrophie cérébrale globale majorée.
Par ailleurs, cliniquement, les patients infectés par le SARS-CoV-2 ont présenté un déclin cognitif plus marqué dans l’intervalle entre les deux examens d’imagerie. Enfin, ces données d'imagerie et les effets cognitifs mis en évidence étaient toujours observés après exclusion des 15 patients hospitalisés. 

Ces données d'imagerie cérébrale concernant principalement les régions limbiques pourraient être la traduction in vivo d'une atteinte dégénérative diffuse de la maladie via les voies olfactives, d’événements d’origine neuro-inflammatoire ou de la perte d'influx sensoriel liée à l'anosmie. La réversibilité de ces atteintes neurologique ou leur persistance à long terme restent indéterminées, et justifient bien entendu des travaux complémentaires.

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Source(s) :
Douaud G, et al. SARS-CoV-2 is associated with changes in brain structure in UK Biobank. Nature. 2022 Mar 7. ;

La maladie des emboles de cholestérol est une complication rare mais sévère post artériographie. Elle est liée à la rupture d’une plaque d’athérome lors de l’intervention, avec embolisation de cristaux de cholestérol dans la circulation d’aval, oblitérant le plus souvent des artères de moyen calibre et des artérioles. Ces emboles surviennent parfois spontanément après initiation d’un traitement anticoagulant. Le diagnostic est suspecté sur des signes cutanés évocateurs, abdominaux parfois, une atteinte caractéristique au fond d’œil, et une insuffisance rénale aigue rapidement progressive pouvant apparaitre quelques semaines après le geste. Le diagnostic de certitude est histologique. Les données concernant l’incidence de cette pathologie, ses facteurs de risque cliniques et/ou liés à la procédure interventionnelle, et son pronostic ne sont pas précisément évaluées à ce jour.

Ainsi une étude observationnelle de grande envergure incluant rétrospectivement 23 183 patients ayant bénéficié d’une coronarographie entre janvier 2000 et décembre 2019 a été réalisée dans ces objectifs, et dont les résultats ont fait l’objet d’une publication récente dans The American Journal of CardiologyLe diagnostic de la maladie des emboles de cholestérol a été confirmé sur des données anatomopathologiques ou bien sur l'association de symptômes cutanés (livedo reticularis, blue toe syndrome) et/ou de marqueurs biologiques évocateurs (insuffisance rénale aigue, hyperéosinophilie), apparaissant dans les 30 jours suivant l’angiographie.

Le diagnostic a été posé chez 88 patients (0,4%),  parmi lesquels 33 (37.5%) avaient un diagnostic de certitude histologique et 55 (62.5%) un diagnostic probable, établi sur des critères clinico-biologiques. L’incidence semblait décliner au cours des 20 années étudiées. La gravité de la maladie était confirmée, de même que la sévérité de son pronostic à court et moyen termes, avec chez les patients atteints, un taux de mortalité à 1 an et le recours à un traitement de suppléance rénale par hémodialyse chronique dans l'année évalués à 10 % et 11 %, respectivement.

 
Les facteurs de risque étaient l'âge ≥ 70 ans (68 % vs 54 %, p = 0,012), la présence d’un anévrisme de l’aorte abdominale (23 % vs 7,2 %, p <0,001) et une voie d’abord fémorale per cathétérisme (71 % vs 45 %, p <0,001). En revanche, l'utilisation d'un cathéter avec gaine interne (63 % vs 77 %, p <0,001) semblait diminuer l’incidence des emboles de cholestérol, de même qu’une voie d’abord autre que fémorale. La notion de traitement anticoagulant n’était cependant pas évaluée.

L'identification préopératoire des patients à haut risque s’avère indispensable pour prévenir cette pathologie, en réévaluant plus que jamais le bénéfice-risque de la procédure angiographique. 

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Source(s) :
Takahashi K, et al. Incidence, Risk Factors, and Prognosis of Cholesterol Crystal Embolism Because of Percutaneous Coronary Intervention. Am J Cardiol. 2022 Mar 15;167:15-19 ;