2022-01-13
Le traitement de l’hypertension artérielle en prévention du diabète de type 2 incident
Cardiology and Vascular Medicine
Le contrôle de la pression artérielle est une stratégie établie pour la prévention des complications de type micro et macroangiopathies d’origine diabétique, mais son rôle intrinsèque dans la prévention du diabète non insulinodépendant n’est pas clair. Plusieurs études observationnelles ont été antérieurement réalisées pour répondre à cette question, avec des résultats contradictoires. Par ailleurs, il n’est pas démontré si les effets protecteurs ou non sur le métabolisme glucidique sont liés à la réduction de la pression artérielle elle-même, ou aux effets classes pharmacologiques-dépendants des différents traitements antihypertenseurs.
L’hypothèse de la réduction de la pression artérielle en prévention de l’incidence d’un diabète de type 2 a donc été évaluée grâce à une méta-analyse des données individuelles de patients inclus dans 19 essais contrôlés randomisés de grande ampleur, conduits entre 1973 et 2008, issus de la Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration (Université d'Oxford). Aussi, les effets différentiels de cinq grandes classes thérapeutiques antihypertensives sur le risque d’apparition à court terme d’un diabète de type 2 ont été observés. Tous les essais de prévention primaire et secondaire étudiant une ou plusieurs classes thérapeutiques antihypertensives versus placebo ou autres thérapeutiques antihypertensives, avec au minimum 1000 patients-années randomisés dans chaque bras, ont été inclus. Les patients aux antécédents préalablement définis de diabète ont été exclus de l’analyse.
Les résultats, publiés dans la revue The Lancet, étaient les suivants : 145 939 participants (60,6 % d’hommes) ont été inclus dans la méta-analyse, avec un suivi médian de 4,5 ans. Le diagnostic de diabète de type 2 d'apparition récente a été établi pour 9883 patients. Chaque diminution de la pression artérielle systolique de 5 mmHg a réduit de 11 % le risque de diabète de type 2 dans tous les essais (IC à 95 % : [0,84-0,95]). L'étude des effets de cinq grandes classes d'antihypertenseurs a mis en évidence qu'en comparaison avec un placebo, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (RR : 0,84 ; IC à 95 % : [0,76-0,93]) et les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (RR : 0,84 ; IC à 95 % : [0,76-0,92]) ont réduit le risque de diabète de type 2. En revanche, l'utilisation de β-bloquants (RR : 1,48 ; IC 95% : [1,27-1,72]) et de diurétiques thiazidiques (RR : 1,20 ; IC 95% : [1,07-1,35]) ont augmenté ce risque. Les inhibiteurs calciques n’avaient pas d’effet significatif. Plusieurs mécanismes ont été évoqués pour appuyer ces résultats : parmi ceux-ci l’insulinorésistance, l’inflammation vasculaire, et la dysfonction endothéliale. Ces facteurs précédent habituellement les manifestations cliniques liées au diabète et sont les conséquences physiopathologiques de l'hypertension artérielle. Par ailleurs, une activation accrue du système nerveux sympathique et une inflammation chronique entrainent une dysfonction endothéliale et pourraient faire le lien entre pression artérielle non contrôlée et risque de diabète.
La baisse de la pression artérielle semble prévenir la survenue d’un diabète de type 2, indépendamment des bénéfices bien établis sur la réduction des évènements cardio-vasculaires. Il est évident que les mesures non-pharmacologiques, à savoir les règles diététiques et la perte de poids, indispensables pour le contrôle de la pression artérielle, sont intimement corrélées au contrôle du métabolisme glucidique. Néanmoins, les interventions pharmacologiques ont des effets qualitativement et quantitativement différents sur le diabète. Les inhibiteurs du système rénine-angiotensine-aldostérone ont les résultats les plus favorables. Ces données soutiennent l’indication privilégiée de certaines classes thérapeutiques à visée antihypertensive pour la prévention du diabète, en fonction du profil de risque de chaque individu. Elles encouragent également les recherches ultérieures quant à l’identification de cibles moléculaires additionnelles pour la prévention du diabète, étant donné l’association entre certains traitements ne ciblant pas l’hyperglycémie et le risque de diabète incident.
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