Chirurgie ouverte versus endovasculaire de l’anévrisme de l’aorte abdominale : résultats à long terme

Les modalités de prise en charge chirurgicale de l'anévrisme de l’aorte abdominale (AAA) ont évolué depuis 1991, date à laquelle la technique de l’abord endovasculaire a été initiée. Cette dernière représente environ 75% des réparations de l’AAA non rompu. Elle est associée à une réduction significative de la morbi-mortalité périopératoire en comparaison à la chirurgie ouverte. Cependant, les résultats à long terme associés à l’approche endovasculaire sont plus controversés en raison notamment de la rupture tardive anévrismale.

L’objectif d’une étude de cohorte de grande ampleur, multicentrique, publiée dans le JAMA était ainsi de comparer les résultats à long terme d’une chirurgie d’AAA non rompu, selon la voie d'abord : chirurgie ouverte ou endovasculaire, dans une large base de données appariée à Medicare. Les patients ayant bénéficié pour la première fois d’une réparation élective endovasculaire ou ouverte d'un AAA non rompu entre 2003 et 2018 et suivis 6 ans ont été inclus et appariés sur score de propension. Les données ont été analysées en fonction des périodes d’intervention : 2003 à 2008, 2009 à 2013 et 2014 à 2018. Les patients présentant une rupture d’AAA, des procédures concomitantes ou des antécédents de chirurgie d’AAA ont été exclus. Le critère principal d’évaluation était à 6 ans la mortalité toutes causes confondues, l’incidence de la rupture et la nécessité d’une réintervention. Les critères secondaires étaient constitués de la mortalité à 30 jours et des complications périopératoires.

Parmi les 32760 patients inclus (âge médian 75 ans [70-80], 78,5% d’hommes), 28281 (86,3%) patients ont bénéficié d’une chirurgie endovasculaire et 4479 (13,7%) patients d’une chirurgie ouverte. Après appariement sur score de propension, il y avait alors 2852 patients dans chaque groupe, sans déséquilibre résiduel. Les patients opérés par voie ouverte ont présenté à 6 ans une réduction significative de 17% du risque de mortalité, en comparaison aux patients opérés par voie endovasculaire (35,6% versus 41,2% respectivement, p=0,002), une réduction significative de 24% du risque de rupture anévrysmale (5,8% versus 8,3% respectivement, p<0,001) et une réduction significative de 33% du risque de réintervention (11,6% versus 16,0%, p<0,001). En revanche, la mortalité à 30 jours était significativement plus élevée chez ces patients ayant bénéficié d’une chirurgie ouverte versus endovasculaire (3,8% versus 1,2%, OR : 3,56, p < 0,001). Et comme attendu, il a été observé plus de complications périopératoires lors de la chirurgie ouverte.

Ces résultats suggèrent que la chirurgie endovasculaire de l’AAA présente des avantages péri-opératoires, mais que les résultats à long terme restent une préoccupation importante, justifiant l'importance d'une sélection rigoureuse des patients pour le choix de la technique chirurgicale et des recommandations de suivi à long terme.