13/01/2022
Le traitement de l’hypertension artérielle en prévention du diabète de type 2 incident
Cardiologie et Médecine Vasculaire
Le
contrôle de la pression artérielle est une stratégie établie pour la prévention
des complications de type micro et macroangiopathies d’origine diabétique, mais
son rôle intrinsèque dans la prévention du diabète non insulinodépendant n’est
pas clair. Plusieurs études observationnelles ont été antérieurement
réalisées pour répondre à cette question, avec des résultats contradictoires. Par
ailleurs, il n’est pas démontré si les effets protecteurs ou non sur le
métabolisme glucidique sont liés à la réduction de la pression artérielle elle-même,
ou aux effets classes pharmacologiques-dépendants des différents traitements
antihypertenseurs.
L’hypothèse de
la réduction de la pression artérielle en prévention de l’incidence d’un
diabète de type 2 a donc été évaluée grâce à une méta-analyse des données
individuelles de patients inclus dans 19 essais contrôlés randomisés de grande
ampleur, conduits entre 1973 et 2008, issus de la Blood Pressure Lowering
Treatment Trialists' Collaboration (Université d'Oxford). Aussi, les effets
différentiels de cinq grandes classes thérapeutiques antihypertensives sur le
risque d’apparition à court terme d’un diabète de type 2 ont été observés.
Tous les essais de prévention primaire et secondaire étudiant une ou plusieurs
classes thérapeutiques antihypertensives versus placebo ou autres
thérapeutiques antihypertensives, avec au minimum 1000 patients-années
randomisés dans chaque bras, ont été inclus. Les patients aux antécédents
préalablement définis de diabète ont été exclus de l’analyse.
Les résultats, publiés dans la
revue The Lancet, étaient les suivants : 145 939 participants
(60,6 % d’hommes) ont été inclus dans la méta-analyse, avec un suivi médian
de 4,5 ans. Le diagnostic de diabète de type 2 d'apparition récente a été
établi pour 9883 patients. Chaque diminution de la pression artérielle
systolique de 5 mmHg a réduit de 11 % le risque de diabète de type 2 dans tous
les essais (IC à 95 % : [0,84-0,95]). L'étude des effets de cinq
grandes classes d'antihypertenseurs a mis en évidence qu'en comparaison avec un
placebo, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (RR
: 0,84 ; IC à 95 % : [0,76-0,93]) et les antagonistes des récepteurs de
l'angiotensine II (RR : 0,84 ; IC à 95 % : [0,76-0,92]) ont
réduit le risque de diabète de type 2. En revanche, l'utilisation de β-bloquants
(RR : 1,48 ; IC 95% : [1,27-1,72]) et de diurétiques thiazidiques
(RR : 1,20 ; IC 95% : [1,07-1,35]) ont augmenté ce risque.
Les inhibiteurs calciques n’avaient pas d’effet significatif. Plusieurs mécanismes ont été évoqués pour appuyer ces résultats : parmi ceux-ci l’insulinorésistance, l’inflammation vasculaire, et la dysfonction endothéliale. Ces facteurs précédent habituellement les manifestations cliniques liées au diabète et sont les conséquences physiopathologiques de l'hypertension artérielle. Par ailleurs, une activation accrue du système nerveux sympathique et une inflammation chronique entrainent une dysfonction endothéliale et pourraient faire le lien entre pression artérielle non contrôlée et risque de diabète.
La baisse de
la pression artérielle semble prévenir la survenue d’un diabète de type 2,
indépendamment des bénéfices bien établis sur la réduction des évènements
cardio-vasculaires. Il est évident que les mesures non-pharmacologiques, à
savoir les règles diététiques et la perte de poids, indispensables pour le
contrôle de la pression artérielle, sont intimement corrélées au contrôle du
métabolisme glucidique. Néanmoins, les interventions pharmacologiques ont des
effets qualitativement et quantitativement différents sur le diabète. Les
inhibiteurs du système rénine-angiotensine-aldostérone ont les résultats les
plus favorables. Ces données soutiennent l’indication privilégiée de certaines
classes thérapeutiques à visée antihypertensive pour la prévention du diabète,
en fonction du profil de risque de chaque individu. Elles encouragent
également les recherches ultérieures quant à l’identification de cibles
moléculaires additionnelles pour la prévention du diabète, étant donné l’association entre certains traitements ne ciblant pas l’hyperglycémie et le
risque de diabète incident.
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